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Malheureusement, vous n’êtes pas admissible au Programme d’accompagnement pour les personnes vivant avec le diabète de Diabète Québec.

Selon les renseignements fournis, vous semblez admissible au Programme d’accompagnement pour les personnes vivant avec le diabète de Diabète Québec. Indiquez vos coordonnées dans les champs prévus à cet effet ci-dessous et un(e) employé(e) du Programme vous contactera dans les 48 prochaines heures ouvrables.

En soumettant ce Formulaire d’inscription, j’atteste que les renseignements fournis sont exacts. Avant de soumettre ce Formulaire d’inscription et le présent consentement, je me suis pleinement informé de leur contenu et de leur signification, et je confirme en avoir une parfaite compréhension.

*Je comprends que les renseignements obtenus à la suite du présent consentement seront traités de manière strictement confidentielle par Diabète Québec et seront conservés conformément à la loi. Les renseignements obtenus seront utilisés uniquement aux fins décrites dans le présent consentement. Par la présente, j’accepte, en mon nom et au nom de mes héritiers et ayants droit, de tenir indemne Diabète Québec de toute plainte, recours ou réclamation que je pourrais avoir en lien avec la collecte, le traitement et la conservation des renseignements divulgués à la suite du présent consentement.