Les douleurs aux jambes et aux pieds

Une des complications à long terme du diabète est la neuropathie (atteinte des nerfs). Il y a 2 sortes de neuropathie : la neuropathie du système nerveux autonome (exemples : la gastroparésie, la rétention urinaire, l’impuissance) et la neuropathie diabétique périphérique, c’est-à-dire l’atteinte des nerfs périphériques, dont surtout ceux des membres inférieurs. Avec les années, cette atteinte peut amener des douleurs chez certaines personnes.

Plusieurs chercheurs ont démontré que la neuropathie diabétique périphérique peut atteindre jusqu’à 38 % des diabétiques de type 1 et 63 % des diabétiques de type 2 après 20 ans de diabète. Parmi ces personnes, 50 % auront des symptômes, dont des douleurs. Le seul traitement préventif efficace à ce jour est le contrôle de la glycémie.

Le traitement médicamenteux

Lorsque les douleurs sont trop intenses, qu’elles nuisent au sommeil ou qu’elles diminuent la qualité de vie de la personne atteinte, il faut envisager un traitement médicamenteux.

Les dernières recommandations de l’Association canadienne du diabète et de Diabète Québec favorisent l’utilisation de 4 classes de médicaments : les antidépresseurs tricycliques, les anticonvulsivants (carbamazépine et gabapentin), les antiarrythmiques (mexiletine) et en dernier recours, la capsaïcine.

Les antidépresseurs tricycliques

Les antidépresseurs tricycliques constituent une classe de médicaments pouvant soulager la douleur. Ils agissent sur la sérotonine et sur la noradrénaline, deux substances présentes dans notre système nerveux qui sont impliquées dans le mécanisme de la douleur. Leur efficacité n’est toutefois par reliée à leur effet sur l’humeur. D’ailleurs, les doses requises et le délai d’action sont différents de ceux nécessaires dans le traitement de la dépression.

Les effets indésirables peuvent être minimisés en utilisant la désipramine et la nortriptyline, deux antidépresseurs tricycliques connus pour en causer moins. Les antidépresseurs tricycliques ne doivent pas être administrés aux personnes souffrant de glaucome, d’hypertrophie bénigne de la prostate, d’épilepsie ou d’infarctus.

Antidépresseurs tricycliques	Doses	Effets indésirables
Désipramine (NorpraminMD)	Dose de départ : 10-25 mg au coucher. Augmenter aux 5-7 jours	Constipation, sécheresse de la bouche, tachycardie (le cœur bat plus vite),
Nortriptyline (PertofraneMD)	Dose maximale : 300 mg/jour	gain de poids sédation.

Les anticonvulsivants

Les anticonvulsivants constituent une autre classe de médicaments ayant démontré une efficacité pour soulager les douleurs neurologiques. La carbamazépine agit en bloquant l’ouverture des canaux sodiques et elle permet donc de supprimer l’influx nerveux inutilement généré. Elle entraîne toutefois des effets indésirables. Ceux-ci s’atténuent avec le temps et sont reliés à la dose c’est-à-dire qu’une faible dose entraîne peu d’effets indésirables.

Le gabapentin est aussi un anticonvulsivant. Il semble soulager les douleurs en augmentant l’effet du GABA, une substance présente dans le système nerveux qui inhibe l’influx nerveux anormal. Son mécanisme d’action entier n’est toutefois pas complètement élucidé. C’est un médicament qui cause très peu d’effet indésirable.

Anticonvulsivants	Doses	Effets indésirables
Carbamazépine (TégrétolMD)	Dose de départ : 50-100 mg 2 fois par jour. Augmenter aux 3-7 jours. Dose maximale : 1600 mg/jour	Nausée, vomissement. Sédation, étourdissement (reliés à la dose)
Gabapentin (NeurontinMD)	Dose de départ : 100 mg 3 fois par jour. Augmenter aux 3 jours. Dose maximale : 3600 mg/jour	Sédation et étourdissement surtout au début du traitement.

La mexiletine

La mexiletine est un antiarrythmique de type anesthésique local. Il permet de diminuer les douleurs neurologiques en bloquant l’influx nerveux. Il ne peut être administré à des personnes souffrant de certains troubles cardiaques.

Les effets indésirables sont reliés à la dose c’est-à-dire qu’une petite dose causera peu d’effets indésirables.

Antiarrythmique	Doses	Effets indésirables
Mexiletine (MexitilMD)	Dose de départ : 100 mg 3 fois par jour avec les repas. Augmenter aux 3-7 jours. Dose maximale : 1200 mg/jour	Brûlure d’estomac, nausée, étourdissement, tremblements (surtout avec les doses de plus de 700 mg/jour)

La capsaïcine

La capsaïcine est un médicament qui agit localement. Il s’administre en crème. Il agit en entraînant la libération de la substance P. La substance P favorise la douleur. Après quelques jours d’administration régulière de la crème, les cellules sont vidées de leur substance P ce qui atténue les douleurs.

Durant les premiers jours d’application, la crème provoque des brûlements, des rougeurs et des picotements. Ces effets indésirables disparaîtront avec une application régulière. Il faut se laver les mains minutieusement après chaque application.

Capsaïcine	Doses	Effets indésirables
(ZostrixMD)	Posologie : Application locale 4 fois par jour (laver les mains ensuite)	Rougeur, sensation de brûlure, picotement, toux
(AxsainMD)

Tous ces médicaments ont démontré une efficacité supérieure au placebo dans le soulagement des douleurs de ce genre. Environ une personne sur deux sera soulagée par un médicament. Par contre, si une personne n’est pas soulagée par un médicament, elle peut l’être par un médicament d’une autre classe. La clef du succès est de bien essayer chaque médicament.

Recommandations pour un essai adéquat

Discutez avec votre médecin ou votre pharmacien :

• afin de bien vous entendre sur les effets recherchés du médicament et d’être réaliste dans vos attentes
• pour connaître les effets indésirables du médicament et la façon de les prévenir s’il y a lieu

Acceptez les différences entre les individus :

• les doses de médicaments nécessaires pour soulager la douleur sont souvent différentes d’une personne à l’autre
• le choix du médicament variera également d’une personne à l’autre selon les essais antérieurs, le type de douleurs, les effets indésirables et l’état de santé de la personne

Les échecs sont souvent causés par une attente irréaliste des individus, des doses de départ des médicaments trop élevées et des augmentations de doses trop rapides.

D’autres médicaments ont été étudiés dans le soulagement des douleurs neurologiques chez la personne diabétique. Mentionnons à titre d’exemples, la clonidine, la sertraline, la fluoxétine, la venlafaxine, l’acide valproïque et la phénytoïne. Ils ne sont pas inclus dans cet article, la liste étant restreinte aux médicaments mentionnés par l’Association canadienne du diabète dans ses dernières recommandations.

Il est important de garder à l’esprit que le but du traitement est de soulager la personne, d’améliorer son sommeil et sa qualité de vie. Les effets indésirables et les malaises provoqués par les traitements médicamenteux ne doivent jamais être plus dérangeants que les douleurs neuropathiques périphériques elles-mêmes.

Source : Plein Soleil – Été 2000, Marie Hotte, pharmacienne, Centre de jour pour diabétiques, CHUQ Hôpital CHUL