Diabète et dialyse rénale

Le diabète qu’il soit de type 1 ou 2 peut se compliquer d’une atteinte rénale (néphropathie) dans 30 à 40 % des cas. Cette atteinte rénale débute en général environ 5 ans après le début du diabète. L’hypertension, un mauvais contrôle du diabète et des facteurs génétiques sont les principaux facteurs pré-disposants à l’atteinte rénale diabétique.

Manifestations de la néphropathie

Au début, cette atteinte se manifeste par le passage dans l’urine d’une petite quantité de protéine appelée microalbuminurie. Cette quantité de protéine augmentera au cours des années et, éventuellement, on constatera une détérioration de la fonction rénale.

Il est possible au début de l’atteinte rénale diabétique d’en arrêter la progression dans beaucoup de cas par un meilleur contrôle du diabète et de la tension artérielle. Certains médicaments, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, sont particulièrement utiles dans cette circonstance.

Malheureusement, dans plusieurs cas, la maladie rénale diabétique continue de progresser. Lorsque la fonction rénale est de moins de 15 % de la normale, il faut envisager un traitement pour remplacer la fonction rénale déficiente et épurer le sang. Ceci s’appelle la dialyse. Si l’on ne fait pas ces traitements, le patient décédera probablement dans les mois à venir.

Il existe deux façons d’épurer le sang, l’hémodialyse et la dialyse péritonéale.

L’hémodialyse

L’hémodialyse (rein artificiel) est une technique utilisée depuis plus de 40 ans pour épurer le sang des patients souffrant d’insuffisance rénale sévère. L’appareil est constitué d’un filtre dans lequel circule le sang du patient et également un liquide appelé dialysat avec lequel le sang du patient est en contact. Il se fait des échanges entre les deux liquides (sang et dialysat) de sorte que le sang élimine certaines substances (urée, créatinine, potassium, etc.) qui n’ont pas été filtrées par les reins qui sont déficients. Le sang retourne par la suite au patient par un système de tubulure.

L’hémodialyse a aussi pour rôle d’enlever l’excédent de liquide accumulé par le patient. La plupart des patients nécessitant des traitements d’hémodialyse urinent très peu de sorte que tous les liquides qu’ils absorbent s’accumulent. Souvent, un patient va ainsi augmenter son poids de 1 à 2 kg par jour. Durant le traitement de dialyse, on peut enlever cet excédent de liquide en créant une pression dans le filtre.

Pour que le sang puisse aller dans le filtre et par la suite retourner au patient, il faut évidemment un système de tubulure et un accès vasculaire. La plupart du temps, on fera une opération appelée fistule qui est une communication entre une artère et une veine d’un membre supérieur. Ceci fera que la pression de l’artère sera transmise dans la veine qui se dilatera par la suite. On pourra par la suite insérer à chaque traitement une aiguille dans la veine pour que le sang puisse aller via la tubulure dans le filtre et une autre aiguille pour que le sang puisse retourner au patient. On retire les aiguilles à la fin de chaque traitement.

Parfois, il n’est pas possible de faire la dialyse par une fistule. Il faut alors installer un cathéter dans une grosse veine du cou ce qui permet ainsi d’avoir un accès au sang du patient. Ces cathéters s’infectent souvent de sorte que, dans la mesure du possible, il est préférable d’avoir un accès au membre supérieur.

La durée du traitement de dialyse est habituellement de 4 heures. L’on doit faire la dialyse 3 fois par semaine, à la fois pour épurer le sang et enlever l’excès de liquide. Le traitement d’hémodialyse ne guérit pas la maladie rénale de sorte qu’il faut le continuer indéfiniment, à moins que le patient ne reçoive une transplantation. Durant le traitement, le patient peut boire, manger, lire, regarder la télé ou dormir. Après son traitement, il ressent une certaine fatigue pendant quelques heures.

La dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale est une autre façon d’épurer le sang d’un patient. Le principe de ce mode de traitement est d’utiliser la membrane du péritoine comme filtre. On insère un petit tube dans l’abdomen du patient (cathéter) et on laisse une des extrémités à l’extérieur de l’abdomen.

Par ce tube, on infuse un liquide (2 litres en général) qui ressemble au dialysat utilisé chez le patient hémodialysé. Il se fait des échanges entre ce liquide et le sang du patient. Le péritoine agit comme membrane à travers lequel se fait les échanges. Habituellement, on laisse le liquide dans l’abdomen pendant 4 heures et, par la suite, utilisant toujours le cathéter, on draine à l’extérieur le liquide où s’est accumulé les produits (urée, créatinine, potassium, etc.) comme pour l’hémodialyse. Les patients qui choisissent cette forme de traitement doivent faire habituellement quatre (4) traitements par jour et ce, 7 jours par semaine. On peut enlever l’excédent de liquide en modifiant les concentrations de glucose dans le liquide ce qui crée un appel d’eau par un mécanisme d’osmose. Il faut en général 30 à 45 minutes pour drainer le liquide et en infuser deux autres litres.

Plusieurs personnes diabétiques qui utilisent cette méthode de dialyse mettent l’insuline dans le dialysat et ainsi n’ont plus à s’injecter de l’insuline en sous-cutanée. Il existe d’autres formes de dialyse péritonéale où les traitements se font la nuit pendant 10 à 12 heures mais ceci nécessite un appareillage plus complexe.

Le choix du traitement

Le choix entre les deux formes de traitement dépend de beaucoup de facteurs médicaux, personnels et sociaux. La plupart des patients peuvent faire l’une ou l’autre des techniques. L’hémodialyse nécessite que le patient se soumette à un horaire fixe et demeure à une distance acceptable d’un centre de dialyse. Même s’il peut recevoir des traitements à l’extérieur, il peut voyager plus difficilement car ceci est souvent compliqué à organiser. Par ailleurs, il est plus libre à l’extérieur de ses périodes de dialyse.

La dialyse péritonéale nécessite que le patient fasse lui-même ses traitements. Il est d’une certaine façon plus autonome devant venir pour des visites médicales 1 fois par mois seulement. Il doit cependant organiser son horaire de vie et de travail en fonction de ses traitements. Les patients ayant eu plusieurs chirurgies abdominales sont souvent de mauvais candidats à la dialyse péritonéale car le péritoine dans ces cas n’est pas adéquat. La dialyse péritonéale requiert que le patient fasse sa technique d’asepsie de façon rigoureuse car une contamination peut entraîner des infections intra-abdominales.

En conclusion

Comme on le voit la dialyse que ce soit par hémodialyse ou dialyse péritonéale bouleverse la vie des patients par la fréquence et le temps nécessaire au traitement.

L’adaptation à ce nouveau mode de vie est difficile initialement mais la plupart des patients peuvent vivre une vie avec une qualité acceptable et ce pendant de nombreuses années.