Le phénomène de la lune de miel

Le dictionnaire définit la lune de miel comme une période de bonne entente entre des personnes quelles qu’elles soient (souvent, entre des personnes au début de leur relation). L’expression lune de miel ou rémission clinique est également utilisée en médecine : elle s’applique à une période bien particulière dans l’évolution d’un diabète de type 1, soit ce type de diabète où les cellules du pancréas productrices d’insuline sont sélectivement détruites et pour lequel un traitement avec insuline est essentiel à la survie.

Après le diagnostic de diabète de type 1, une forte proportion d’enfants et d’adultes présentent une période où les glycémies sont « presque parfaites », voire même basses, malgré des efforts soutenus à bien adhérer au traitement recommandé. Les besoins en insuline sont alors moindres et les doses d’insuline sont ajustées de façon appropriée à la baisse. Cette période génère alors des questions bien légitimes : Est-ce que le diagnostic de diabète était erroné? Est-ce que le diabète est guéri? Est-ce que des traitements alternatifs ont résolu le problème?

La fréquence

La fréquence de la rémission clinique dans le diabète de type 1 varie beaucoup puisque sa définition pratique n’est pas la même selon les études. La lune de miel se définit tantôt par :

• des besoins en insuline diminués, soit, par jour, de moins de 2 à 1/2 unité par kilogramme de poids de la personne atteinte selon les auteurs
• une diminution des doses d’insuline de plus de 33 % de la dose administrée lors du congé de l’hôpital

Ces études seraient moins critiquées si la définition clinique de la lune de miel se basait également sur d’autres paramètres tels une valeur normale de l’hémoglobine glyquée (témoignant d’un bon contrôle du diabète) et sur la preuve d’une sécrétion préservée d’insuline. Ce dernier critère requiert toutefois des tests qui ne sont pas effectués ou disponibles pour tous les individus. La fréquence de la rémission clinique est donc estimée de 15 à 40 % (Royaume Uni) à 59 à 70 % (États-Unis). Nos données locales pour notre population pédiatrique sont de l’ordre de 75 %.

La survenue de la lune de miel peut se produire peu de temps après le diagnostic : sa durée moyenne est d’environ 6 à 9 mois mais elle peut se prolonger jusqu’à deux ans après le diagnostic. Elle est d’autant plus probable si l’atteinte initiale des cellules sécrétrices d’insuline est plus modeste (absence d’acidocétose diabétique lors du diagnostic).

Les conséquences

La rémission clinique amène des répercussions favorables dans le traitement du diabète de type 1. Les doses d’insuline seront diminuées significativement. Chez le jeune enfant, certaines insulines à action rapide ou ultra-rapide seront parfois retirées temporairement du traitement puisqu’elles entraînent des baisses trop subites et trop fréquentes de la glycémie pendant cette phase. Cependant, le retrait complet de l’insuline administrée par voie sous-cutanée est rarissime et cette pratique est peu encouragée.

Les motifs qui sous-tendent la poursuite du traitement à l’insuline sont d’ordre scientifique (protection de la fonction résiduelle des cellules sécrétrices d’insuline) et psychologique (la reprise d’un traitement à l’insuline étant souvent très difficile). Par ailleurs, les résultats des glycémies seront très satisfaisants et le risque de débalancement du diabète (hyperglycémie et acidocétose) est diminué. Pendant la lune de miel, les rigueurs du traitement et les tensions qu’il génère au sein de la famille sont moins perceptibles.

La rémission clinique n’a pas que de bons effets. Elle entraîne parfois de mauvaises habitudes ou des écarts au traitement. La non-adhérence à une alimentation saine et équilibrée est fréquente puisque la hausse des glycémies est plus modeste. Une autre conséquence est l’omission volontaire de doses d’insuline chez les adolescents ou chez les adultes atteints. Enfin, la surveillance des glycémies (« toujours belles ») peut laisser à désirer. Les désagréments des hypoglycémies pourront être évités par la prompte diminution des doses d’insuline.

Lorsque la lune de miel se termine, les glycémies augmentent et les doses d’insuline doivent être ajustées à la hausse. Cette période provoque plusieurs réactions. D’abord, les résultats des glycémies suscitent un questionnement vis-à-vis des différentes composantes du traitement (dont les dose d’insuline, l’alimentation, l’activité physique et sur le niveau de stress). La hausse des glycémies peut également être source de tensions entre les parents et leur enfant (As-tu triché ?) et chez certains causer un état de tristesse ou un état de révolte (Je suis donc vraiment diabétique...)

La meilleure stratégie de prévention des effets ou réactions néfastes engendrées par la rémission clinique demeure l’information préalable concernant cette étape par le centre d’enseignement en diabète ainsi que l’intégration de ses impacts courants et futurs lors des visites médicales.

La fin de la rémission

Lorsque les signes et symptômes du diabète se manifestent, la majorité (80-90 %) des cellules sécrétant de l’insuline ont été détruites. La fonction des cellules résiduelles diminue progressivement par la suite puisque le processus de destruction sélective de ces cellules par des mécanismes de défense inappropriés (ou immunologiques) se poursuit. La rémission clinique ne constitue donc pas en une guérison de la maladie mais une période temporaire d’accalmie. La guérison dépendrait plutôt de la régénération des cellules pour laquelle aucune thérapie n’est disponible pour le moment.

Prolongement de la durée de la rémission

L’intérêt scientifique dans la rémission clinique repose sur le fait qu’elle représente une période de récupération partielle de la sécrétion des cellules ß (bêta) productrices d’insuline. Afin de prolonger cette phase, des interventions pharmacologiques ou des traitements modifiant certains mécanismes de défense (immunomodulation) ont été proposés. Par exemple, il a été suggéré que lors de l’hospitalisation des enfants au diagnostic (et à intervalles réguliers par la suite) on procède à un traitement intraveineux d’insuline plus intensif et que ceci mène à une rémission plus longue. Cette suggestion est étroitement liée à l’hypothèse que l’insuline administrée avant le diagnostic chez des individus à risque puisse retarder ou prévenir un diabète de type 1.

Cette théorie est présentement mise à l’épreuve dans de grandes études de prévention du diabète de type 1 en Amérique du Nord et en Europe. D’autres approches visant à modifier les mécanismes de défense (ou immunologiques) devront démontrer que les bénéfices du traitement ne sont pas contrecarrés par des effets secondaires néfastes (plus particulièrement l’atteinte d’organes vitaux et l’apparition de tumeurs).

En résumé, la lune de miel souvent observée dans le diabète de type 1 est une période transitoire de sécrétion d’insuline par les cellules résiduelles du pancréas. Elle ne représente pas une guérison de la condition. Toutefois, comme pour la lune de miel traditionnelle, il est recommandé de l’apprécier à sa juste valeur tant qu’elle persiste...

Source : Plein Soleil – Été 2000, Céline Huot, M.D., M.Sc. Pédiatre endocrinologue, Hôpital Sainte-Justine. Révisé en février 2004.