Formulaire d'inscription par la poste ou télécopieur
Diabète et nutrition
Date de la formation :
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Année
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Titre :
Médecin
Infirmier(ère)
Pharmacien(ne)
Diététiste
Autre
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Case postale :
Tél. domicile :
Tél. travail :
Poste :
Votre numéro d’ordre professionnel :
Courriel :
Je suis membre du CPDQ:
oui
non
Numéro de membre :
Coût
85.00 $
Comprend l’adhésion au CPDQ pour un an (35$ non taxable)
Diabète Québec se réserve le droit de modifier le coût sans préavis
50.00 $
Diabète Québec se réserve le droit de modifier le coût sans préavis
Le paiement est fait à Diabète Québec
Mode de paiement :
Chèque (ci-joint) fait à l'ordre de Diabète Québec
Nom du détenteur de la carte :
No de la carte :
Date d'expiration :
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Année
2009
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2012
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Signature :
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Date :
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Année
2009
2010
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2012
2013
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