U.K.P.D.S. : le contrôle du diabète de type 2
(Étude internationale, 1998)
L'étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), est certainement l'étude la plus importante sur le diabète en ce qui concerne la durée (plus de 20 ans) et le nombre de sujets recrutés (plus de 5 000). L'étude UKPDS a débuté en 1977 et son objectif principal était de vérifier si un meilleur contrôle du diabète prévient les complications au niveau des tissus et des vaisseaux. Les résultats de cette étude ont été rendus publics en 1998.
Résumé du DCCT
En 1993 une étude américaine le DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) a démontré clairement que chez les personnes diabétiques de type 1, un contrôle glycémique optimalisé, conservé pendant dix ans, diminue de moitié le risque d'apparition ou d'évolution des complications micro-vasculaires au niveau de la rétine, du rein, et des nerfs.
Dans cette étude, effectuée chez près de 1 500 patients, jeunes pour la plupart, on n'a pas pu démontrer de différence certaine dans l'apparition de problèmes cardiovasculaires. Les conclusions de cette étude nous amenaient tous à penser qu'un taux élevé de glycémie est toxique pour les tissus de toutes les personnes diabétiques et qu'un bon contrôle glycémique devrait être bénéfique pour tous les diabétiques, de type 1 comme de type 2.
Résultats de l'étude UKPDS
L'étude UKPDS confirme cette hypothèse. Au cours de cette étude, les effets d'un contrôle glycémique serré chez de nouveaux diabétiques de type 2 sur le risque de complications micro et macro-vasculaires a été vérifié.
L'étude UKPDS démontre nettement que l'amélioration du contrôle glycémique diminue les complications micro-vasculaires de 25 %, surtout à cause de la réduction de la rétinopathie; ainsi, le besoin de traitement au laser est réduit de 25 %. Ces résultats sont observés quel que soit l'antidiabétique utilisé, et ne permettent pas de conclure à la supériorité des sulfonylurées (chlorpropamide, glyburide), des biguanides (glucophage) ou de l'insuline à cet égard.
En ce qui concerne la prévention des problèmes cardiovasculaires, les résultats suggèrent qu'il serait bénéfique de bien contrôler le diabète mais cette étude n'a pas réussi à démontrer, hors de tout doute, que le groupe de personnes diabétiques assigné à un meilleur contrôle du diabète ait été mieux protégé contre la survenue d'infarctus ou d'accident cérébrovasculaire.
Malgré tout, on se rassure à constater que toute amélioration du degré de contrôle se traduit par une diminution du risque de complications micro et macro vasculaires; une réduction de 1 % de l'hémoglobine glycosylée (de 8 % à 7 % par exemple) s'accompagne d'une diminution de 30 % du risque de complications micro-vasculaires, de 18 % du risque d'infarctus et de 25 % du risque de mortalité relié au diabète.
L'étude UKPDS, observant près de 5 000 personnes diabétiques pendant un minimum de 10 ans, nous renseigne aussi sur l'évolution du diabète au cours des années.
On s'aperçoit que le niveau de glycémie tout comme le niveau d'hémoglobine glycosylée s'élèvent progressivement au cours des années, même chez les personnes diabétiques que l'on cherchait à traiter de façon optimale. Il s'agit d'une caractéristique particulière au diabète de type 2, attribuée à la perte progressive de la capacité du pancréas à produire de l'insuline. Les commentateurs de l'étude y voient l'explication à la nécessité observée de hausser fréquemment la quantité de médication antidiabétique et le passage habituel à un traitement combinant deux ou trois antidiabétiques oraux ou encore le passage à l'insuline.
UKPDS : diabète et hypertension
L'originalité de l'UKPDS réside dans la décision des responsables de l'étude de joindre un volet « contrôle de l'hypertension » au projet initial. En 1987, plus de 30 % des diabétiques déjà recrutés étaient hypertendus; 1 148 individus admissibles ont accepté de participer à cette recherche clinique tout en conservant le traitement assigné pour le diabète. Le but de ce projet était de vérifier si le contrôle strict de l'hypertension influence la survenue des complications tant micro que macro vasculaires du diabète. De 1987 à 1997, on a réussi à conserver la tension artérielle dans les limites définies et des résultats très stimulants ont été rapportés.
Résultats du contrôle strict sur l'hypertension
Chez ces personnes diabétiques, avec un contrôle strict de l'hypertension, on a observé une réduction de 32 % dans le risque de complications micro-vasculaires. Une fois de plus, on peut être déçu que la tendance à une diminution des événements coronariens n'ait pas été significative. Mais une baisse appréciable (de 44 %) du risque d'accidents cérébrovasculaires est rapportée et nous réjouit.
Avec un bon contrôle de l'hypertension, une réduction du nombre d'événements reliés au diabète, tant micro que macro-vasculaires, est retrouvée, quel que soit le degré de contrôle glycémique recherché. Le type de médicament utilisé pour traiter l'hypertension ne semble pas faire de différence appréciable : que la médication initiale soit un bêtabloquant ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion, on observe une protection comparable face aux complications du diabète.
Un bénéfice est observé toutes chez tous les personnes diabétiques lorsque le chiffre de pression artérielle est abaissé; une diminution de la pression systolique de 10 mm de Hg (de 160/x à 150/x par exemple) est associée à une baisse significative des risques de complications. Ce bénéfice à réduire la tension artérielle amplifie l'effet protecteur obtenu avec le contrôle glycémique amélioré.
Que conclure ?
Suite à cette étude UKPDS, il est évident que les efforts pour bien contrôler le diabète et l'hypertension seront rentables; une réduction très impressionnante du risque de complications survient lorsque l'hémoglobine glyquée est conservée inférieure à 0,06 et la tension artérielle en bas de 130/x systolique. Un traitement intensif du diabète et de l'hypertension est recommandé.
Pour atteindre les objectifs de contrôle glycémique dans le diabète de type 2, et les maintenir, la médication devra être modifiée fréquemment et progressivement. On peut s'attendre à associer plusieurs médicaments; de nouveaux médicaments qui diminuent la résistance à l'insuline et semblent préserver la sécrétion insulinique s'annoncent efficaces.
Depuis l’an 2000, les médicaments de la classe des thiazolidinediones soit ActosMD (pioglitazone) et AvandiaMD (rosiglitazone) sont disponibles au Canada. L’utilisation de ces deux nouveaux médicaments doit faire l’objet d’un suivi médical régulier. Pendant l'étude UKPDS, l'objectif glycémique proposé par les différentes associations luttant contre le diabète a été atteint et il est donc réaliste de se fixer comme cible une hémoglobine glyquée de 7,0 % ou moins.
Il est évident avec cette étude que le contrôle glycémique ne constitue pas le seul facteur de risque pour les complications micro-vasculaires; le rôle de l'hypertension s'avère déterminant à cet égard et le contrôle de l'hypertension devra être recherché avec autant de détermination que le contrôle glycémique. L'objectif de tension artérielle proposé actuellement est de maintenir la pression sous 130/x, chiffre plus bas que celui de la tension cible dans l'étude UKPDS. Souvent 2 ou 3 types de médicaments hypotenseurs seront nécessaires à la réalisation de cet objectif.
Finalement, on peut s'attendre à ce que le rôle des perturbations lipidiques dans la genèse des complications cardiovasculaires soit de plus en plus souvent évoqué, et que des recommandations suivent.
Source : Plein Soleil - Printemps 99, Dr Danielle Monier, endocrinologue, Hôpital Maisonneuve-Rosemont. Révisé en février 2004.