DCCT : la gestion du diabète de type 1

(Étude internationale, 1993)

La découverte de l'insuline, en 1921, a permis pour la première fois de traiter le diabète insulinodépendant. Toutefois, il est rapidement devenu évident qu'avec l'utilisation de l'insuline, le diabète de type 1, autrefois mortel, s'est transformé alors en une maladie chronique caractérisée par le développement de complications aux petits vaisseaux sanguins (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) et aux gros vaisseaux sanguins (artères coronaires, vaisseaux des jambes et du cerveau).

Il est alors aussi devenu évident, que malgré les efforts déployés pour utiliser l'insuline de façon physiologique, les techniques courantes permettaient rarement le maintien à long terme d'une glycémie normale. En effet, plusieurs recherches épidémiologiques pertinentes sur des animaux ont démontré, de façon convaincante, un lien entre le contrôle du diabète et ses complications à long terme.

Ces observations, accompagnées de nouveaux traitements d'insulinothérapie intensive, ont justifié de procéder à des études à long terme, afin de déterminer si un contrôle amélioré de la glycémie pouvait prévenir le développement des complications, ou freiner l'évolution des complications une fois qu'elles ont commencé.

Qu'est-ce que le DCCT?

Le DCCT est l'étude d'intervention la plus importante dans le domaine des complications diabétiques. Elle a impliqué 1441 patients dans 29 centres au Canada et aux États-Unis. Les centres canadiens sont situés à l'Université de Toronto, l'Université Western en Ontario et l'Université de Colombie-Britannique. Le but de l'étude était de déterminer l'effet du contrôle glycémique autant sur le développement des complications chez le patient qui n'en a pas que sur la progression des complications chez les patients qui en ont déjà.

Les patients furent choisis au hasard et séparés en deux groupes : le premier groupe recevait un traitement conventionnel, qui incluait généralement;

• deux injections quotidiennes d'insuline;
• auto-contrôle de la glycémie quotidiennement;
• un enseignement sur le diabète;
• des informations diététiques;
• un suivi régulier par l'équipe de soins en diabète.

Le second groupe recevait un traitement intensif qui, en plus de la description ci-haut, incluait :

• un auto-contrôle plus fréquent de la glycémie (au moins quatre fois par jour);
• des glycémies-cibles clairement définies;
• au moins trois injections d'insuline par jour ou l'utilisation d'une pompe à insuline;
• des contacts plus fréquents avec l'équipe soignante.

Même si la normalisation de la glycémie fut difficile à atteindre dans le groupe du traitement intensif, une diminution significative de 2 % de l'hémoglobine glyquée (A1c) a été maintenue tout au cours de l'étude.

Les résultats

Les résultats de l'étude, présentés lors de la 53ième rencontre annuelle de l'Association américaine du diabète en 1992, ont clairement démontré des améliorations importantes dans le secteur de la prévention des complications au moyen d'un traitement intensif du diabète. L'apparition et la progression de la rétinopathie, neuropathie et néphropathie étaient réduites d'environ 50 %!

Effets du contrôle glycémique sur les complications et résumé des résultats de la thérapie intensive

Rétinopathie (maladie de l'oeil)

Stades de la complication	Réduit de
Première apparition de changement dans l'œil	27 %
Prévalence d'une progression	36-76 %
Prolifération sévère (stade avancé)	45 %

Néphropathie (maladie du rein)

Stades de la complication	Réduit de
Première apparition de néphropathie	35 %
Progression de la maladie	56 %

Neuropathie (complications du système nerveux)

Stades de la complication	Réduit de
Sévère et avancé	56-60 %

Degré de contrôle obtenu pendant l'étude

	Intensif	Conventionnel
Hémoglobine glyquée (A1c) %	7.1 %	8.9 %
Glycémie (moyenne)	8,6 mmol/L	12,8 mmol/L

Inconvénients

Même si ces améliorations sont significatives, elles ne doivent pas nous faire perdre de vue les effets indésirables de l'insulinothérapie intensive. Le plus important de ceux-ci est le risque accru d'hypoglycémies sévères (confusion, coma, convulsions) qui se sont présentées deux à trois fois plus souvent dans le groupe du traitement intensif. De plus, le traitement intensif entraîne une augmentation du poids et des coûts reliés au traitement.

L'importance de l'enseignement

Puisque les résultats du DCCT démontrent, de façon concluante, les bénéfices d'un traitement intensif du diabète, la plupart des diabétiques de type 1 devraient être informés de cette forme de traitement. Selon le DCCT, l'équipe soignante en diabète, formée d'infirmières enseignantes, de diététistes, de médecins, de spécialistes et, surtout, du patient lui-même, cette équipe donc, doit avoir la compétence pour utiliser sans danger le traitement intensif du diabète.

Dans ce contexte, l'éducateur en diabète devient le pivot central en procurant au patient la compétence nécessaire pour assumer la responsabilité quotidienne de la gestion du traitement intensif de son diabète. Il est important de souligner qu'un remplacement plus approprié de l'insuline, c'est-à-dire les injections multiples quotidiennes ou bien la pompe à insuline, n'est qu'une composante du traitement intensif.

La mesure de la glycémie, le plan d'alimentation et l'expertise dans l'ajustement du traitement du diabète sont des facteurs essentiels dans l'atteinte d'une glycémie normale. Il faut aussi souligner que les objectifs de glycémies doivent être fixés individuellement. Ils peuvent être modifiés s'il y a présence d'autres maladies concomitantes (ex: maladie cardiaque), si la personne diabétique a de la difficulté à ressentir ses hypoglycémies, le degré de motivation du patient et ses possibilités d'accès à une équipe soignante en diabète.

Et le diabète de type 2 ?

Les résultats du DCCT ont soulevé une autre question importante :  est-ce que ces observations sur les diabétiques de type 1 peuvent être étendues aux diabétiques de type 2? Une autre étude UKPDS a permis de constater des améliorations.

En résumé

Le débat au sujet des bénéfices d'un meilleur contrôle du glucose sanguin sur les complications à long terme des petits vaisseaux est résolu de manière concluante par le DCCT. Le défi demeure dans la mise en application, sans danger, de ce traitement intensif en milieu clinique.

Source : Plein Soleil - Hiver 1993, Dr. Bernard Zinman MDCM, FRCPC, FACP. Cet article est traduit et adapté avec permission de la revue Beta Release, Autumn 1993. Révisé en février 2004. Mise à jour : mai 2009.