HOPE : les complications vasculaires

(Étude internationale, 1999)

Les facteurs de risque connus ne suffisent pas à prédire toutes les maladies cardiovasculaires tant chez les personnes diabétiques que chez les non diabétiques. La recherche d'autres facteurs de risques et l'expérimentation de nouveaux traitements s'imposent, si l'on veut diminuer le fardeau imposé par ces maladies.

Le projet HOPE

Le projet HOPE est une vaste étude multicentrique, à double insu, réalisée dans 267 centres,19 pays, et à laquelle ont participé 9 541 patients, qui ont été suivis pendant quatre à six ans (en moyenne quatre ans et demi). Dès le départ, on avait convenu d'inclure un sous-groupe de patients diabétiques. 4 101 patients diabétiques ont été évalués, dont 3 655 ont été retenus pour l'étude. Le projet HOPE a été conçu, initié, organisé, analysé et rapporté, de façon indépendante, par la Collaboration cardiovasculaire canadienne, et le Comité directeur HOPE sous l'égide du Département de cardiologie et d'épidémiologie clinique de l'Université McMaster (Hamilton, Ontario). L'étude a été dirigée par le Dr Salim Yusef, chercheur principal, le Dr Gilles Dagenais était co-directeur et responsable régional pour le Québec et le Dr Hertzel Gerstein, responsable du sous-groupe de sujets diabétiques.

Le projet HOPE avait pour but d'étudier l'effet d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (I-ECA), le ramipril (Altace™) et/ou de la vitamine E d'origine naturelle, dans la prévention des événements cardiovasculaires chez des patients à haut risque de maladies cardiovasculaires.

Pourquoi l'utilisation des médicaments I-ECA ?

Les I-ECA sont des médicaments utilisés depuis quelques années pour traiter l'hypertension artérielle. Chez les personnes diabétiques qui présentent des signes d'atteinte rénale, ils en préviennent la détérioration. On savait aussi que ces médicaments avaient un effet bénéfique chez les insuffisants cardiaques. Chez ces patients, de grands essais cliniques ont démontré qu'ils diminuent le nombre de décès, d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque et d'infarctus du myocarde. Cependant, on ne connaissait pas l'utilité de ces médicaments chez les patients sans insuffisance cardiaque. C'est ce que le projet HOPE a étudié.

Depuis quelques années, des recherches suggéraient que les I-ECA, comme le ramipril, ont des effets autres que leur action sur la tension artérielle et sur la fonction cardiaque. Peut-être agissent-ils sur la maladie de base, l'athérosclérose , qui conduit aux maladies du cœur et de toute la circulation. Selon cette hypothèse, ils devraient être efficaces avant même que l'insuffisance cardiaque ne s'installe. Ils devraient aussi prévenir les autres atteintes de la circulation comme les accidents cérébrovasculaires (thromboses cérébrales).

Pourquoi recommander de la vitamine E ?

La vitamine E présente d’excellentes propriétés antioxydantes. Elle prévient l'oxydation de certaines fractions des graisses sanguines (lipoprotéines de faible densité), une étape clé dans l'athérosclérose et elle exerce une certaine action contre la formation de caillots. De plus, des études rétrospectives montraient une corrélation inverse entre le contenu de la diète riche en vitamine E et les maladies cardiovasculaires.

Description de l'étude

L'étude HOPE a porté sur des sujets, de plus de 55 ans, à risque élevé de problèmes cardiovasculaires, défini comme suit (critères d'inclusion) :

soit des patients présentant déjà une maladie coronarienne, cérébrovasculaire ou vasculaire périphérique;
soit des patients avec un diabète + un autre facteur de risque coronarien, à savoir :
tension artérielle plus élevée que 160/90 ou traitée
fumeur actif
cholestérol plus que 5,2 mmol/L
HDL-C (bon cholestérol) moins que 0,9 mmol/L
présence d'albumine dans les urines.

Donc, on ne ciblait pas une maladie comme telle, mais des personnes à risque élevé de maladies cardiovasculaires. Les patients ont été attribués, au hasard, à l'un des quatre groupes suivants :

Ramipril 10 mg/jour + vitamine E 400 unités/jour;
Ramipril 10 mg/jour + placebo;
Placebo* + vitamine E 400 unités/jour;
Placebo + placebo.

* Un placebo est un comprimé tout à fait identique au vrai médicament, mais qui ne contient aucune substance active. Pour éliminer un effet psychologique, ni le patient, ni l'équipe traitante ne sait ce que les comprimés remis au patient contiennent.

L'objectif primaire était un effet combiné de (l'un des) trois événements, à savoir la mortalité cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral (thrombose cérébrale).

Les objectifs secondaires étaient, entre autres, chacune des trois composantes de l'objectif primaire prise isolément, l'objectif primaire + l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque + la revascularisation (pontage, dilatation), la mortalité (toutes causes), etc.

Les résultats

Les résultats ont montré qu'après quatre ans et demi, la prise de vitamine E n'a pas eu d'effet significatif sur les principaux objectifs primaires. Il est cependant possible étant donné que la vitamine E agirait sur des stades précoces de l'athérosclérose, il faille plus que quatre ans et demi pour voir apparaître son effet. Des études plus récentes tendent à démontrer que la vitamine E n'est d'aucune utilité pour le système cardiovasculaire.

Par contre la prise de ramipril a eu des effets très significatifs, en particulier chez les sujets diabétiques. Ces derniers représentaient au départ 38 % de la population de l'étude. On a observé, dans le groupe traité au ramipril, une diminution de la mortalité cardiovasculaire de 37 %, des accidents cérébrovasculaires de 31 %, et des infarctus du myocarde de 24 %. De plus, 15 % moins de patients sous ramipril ont du subir un pontage ou une dilatation, que ce soit au niveau des coronaires, des artères carotidiennes (cerveau) ou des artères des membres inférieurs. Enfin, il y a eu une diminution de 25 % d'apparition d'une néphropathie franche (atteinte des reins).

Les participants de l'étude HOPE prenaient, dans une proportion très élevée, les autres traitements recommandés pour la prévention des maladies cardiovasculaires, tels les antihypertenseurs, l'aspirine, les hypolipidémiants, etc. ceci dans une proportion qui avantageait les patients sous placebo. L'effet bénéfique observé est donc très significatif et s'ajoute à l'amélioration apportée par les traitements connus.

En conclusion, chez une grande variété de patients à risque élevé d'événements cardiovasculaires, l'ajout de ramipril aux traitements actuels de prévention, diminue de façon significative la survenue d'événements cardiovasculaires tels la mort, les accidents cérébrovasculaires, l'infarctus du myocarde et la nécessité de subir un pontage ou une dilatation. Ces effets bénéfiques sont encore plus marqués pour les personnes diabétiques que pour l'ensemble de la population à risque élevé.

Source : Plein Soleil - Printemps 2000, Dr Jean-Pierre Hallé, endocrinologue Hôpital Maisonneuve-Rosemont. Révisé en février 2004. Mise à jour : mai 2009.