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Contribution mensuelle** : 5 $ 10 $ 20 $ ou (inscrire le montant)
** Les contributions doivent être supérieures à 5 $ par mois. Un reçu annuel sera automatiquement émis.
Numéro d'entreprise : 13321 4601 RR0001

Mode de paiement :

Chèque (ci-joint) fait à l'ordre de Diabète Québec

Signature :
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Date :

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