Don unique par la poste ou télécopieur
Salutation :
Monsieur
Madame
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Case postale :
Tél. domicile :
Tél. travail :
Poste :
Courriel :
Le paiement est fait à Diabète Québec
Contribution** :
20 $
50 $
75 $ ou
(inscrire le montant)
** Un reçu annuel sera automatiquement émis pour les dons supérieurs à 10 $.
Numéro d'entreprise : 13321 4601 RR0001
Mode de paiement :
Chèque (ci-joint) fait à l'ordre de Diabète Québec
Nom du détenteur de la carte :
No de la carte :
Date d'expiration :
Mois
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Année
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Signature :
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Date :
Jour
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Mois
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Année
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
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